Zgłoszenie do udziału w Dialogu Technicznym
Niniejszym zgłaszam gotowość do udziału w Dialogu Technicznym organizowanym przez 109 Szpital Wojskowy z Przychodnią SP ZOZ dotyczącym :
1) wymiany dźwigów osobowych w budynku głównym szpitala oraz budynku przychodni wraz z wykonaniem niezbędnych robót budowlanych,
2) modernizacji jednego istniejącego dźwigu w budynku szpitala;
3) dostawy i montażu platformy (podnośnika) dla niepełnosprawnych wraz
z wykonaniem niezbędnych robót budowlanych w budynku przychodni.
Zgłaszający:
Nazwa........................................................................................................................
Adres.........................................................................................................................
Tel.......................................... e - mail.................................................................
Dane osoby upoważnionej przez Zgłaszającego do kontaktów:
Imię i nazwisko .......................................................................................
Funkcja ...................................................................................................
Tel.......................................... email................................................
W związku ze Zgłoszeniem do udziału w Dialogu Technicznym oświadczam, iż:
1) jestem należycie umocowany/a do reprezentowania Zgłaszającego na dowód czego przedkładam dokument potwierdzający moje umocowanie;
2) zapoznałem się z Regulaminem Przeprowadzania Dialogu Technicznego przez 109 Szpital Wojskowy z Przychodnią SP ZOZ dostępny na stronie Zamawiającego
i w całości akceptuję jego postanowienia;
3) wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie przez 109 Szpital Wojskowy z Przychodnią SP ZOZ informacji zawartych w niniejszym Zgłoszeniu dla celów Dialogu lub Postępowania;
4) udzielam bezwarunkowej zgody na wykorzystanie informacji przekazywanych w toku Dialogu, w tym również informacji stanowiących przedmiot praw autorskich Uczestnika, na potrzeby przeprowadzenia Postępowania, którego przedmiot jest tożsamy z przedmiotem niniejszego Dialogu, w tym w szczególności do przygotowania opisu przedmiotu Zamówienia, specyfikacji istotnych warunków Zamówienia lub określenia warunków umowy dla Zamówienia, z zastrzeżeniem § 3 ust. 10 Regulaminu prowadzenia dialogu technicznego przez 109 Szpital Wojskowy z Przychodnią SP ZOZ.
W imieniu Zgłaszającego: ……………………………………………………….
( imię i nazwisko, podpis, data)
Załącznik: dokument potwierdzający umocowanie osoby podpisującej zgłoszenie
do występowania w imieniu Zgłaszającego